(별지 제5호)

혼인파탄 확인서

구   분

신 청 인

한국인배우자

국   적

성명(성별)

주민등록번호

(외국인등록번호)

직    업

주    소

상담일시

상담횟수

상담방법

상 담 자

상담장소

연 락 처

유  형

□ 신체적 학대     □ 정서적 학대     □ 경제적 학대     □ 성적 학대

□ 기타(                                   )

신청인 상담내용

상담내용의 개요, 상담의뢰인 필요로 하는 도움내용 등

※첨부서류:

한국인배우자 면담내용

면담을 하지 못하였을 경우는 그 이유 등

※첨부서류:

위와 같이 상담한 내용이 사실임을 확인함

상담기관 :

직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]