상담일시			상담장소
상담횟수			상담방법
유 형	□신체적 학대 □정서적 학대 □경제적 학대 □성적 학대 □기타
신청자	국적		한국인배우자
	성명 및 성별		성명 및 성별
	생년월일		생년월일
	직 업		직 업
	주소
신청인 상담내용
상담내용의 개요, 상담의뢰인 필요로 하는 도움내용 등 ※첨부서류:○○○
한국인배우자 면담내용
면담을 하지 못하였을 경우는 그 이유 ※첨부서류:○○○
위와같이 상담한 내용이 사실임을 확인함 ○○○상담소 담당자:

혼인관계 사실확인서