■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제130호서식] <개정 2018. 5. 15.>
출ㆍ입항 예정통보서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
1.호출부호/선박번호 □□□□□□□□□	2.선명	3.국적	4.연도/입항회수 □□-□□□
5.총톤수 □□□,□□□	6.국제 총톤수 □□□,□□□	7.선박길이/너비/깊이 ( m / m / m)
8.선박종류 □□	9.입항시 흘수 (선수 : □□,□ m, 선미 : □□,□ m,) 만재시 흘수 (선수 : □□,□ m, 선미 : □□,□ m,)
10.적재화물 / 화물명 □□	적재톤수 / 양하톤수 ( M/T / M/T)	11.위험물 적재 유[ ] 무[ ]
12.선주명 □□-□-□□□□	13.대리점 □□-□-□□□□	14.사업구역 외항[ ] 내항[ ]
15.입항목적 양적하[ ] 양하[ ] 적하[ ] 선박수리[ ] 해난 [ ] 기타[ ]	16.입항예정일시 ( 년 월 일 시 분)
17.출항지 □□-□□□ (항명 : )	18.전출항지 및 일시 □□-□□□ (항명 : / 년 월 일 시)	19.계선장소 □□□-□□
20.출항 예정일시 ( 년 월 일 시)	21.차항지 □□-□□□ 항명	22.목적지 □□-□□□ 항명
23.선원수(해기사 명, 보통선원 명) / 승객수(한국인 명, 외국인 명)
24.사회주의국가(북한 포함) 기항지 및 출항일자 (□□-□□□ 항명 : / 년 월 일)	25.검역종류 일반[ ] 무전[ ] 특별[ ] 면제[ ]
26.검역대상 전염병 환자, 사망자 유[ ] 무[ ]	27.도선여부 도선[ ] 면제[ ]( 년 월 일)
28.예선신청 유[ ] 무[ ] 입항( 마력 척), 출항( 마력 척)
29.항만시설 사용료(선박입항료, 화물입항료, 접안료, 정박료) / 면제(전액[ ], 일부[ ]
30.선장 성명/해기사 번호	31.총기보유 유[ ] 무[ ]
「출입국관리법」 제74조에 따라 위와 같이 제출합니다.
				년 월 일
		신고인	성명			(서명 또는 인)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]