■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제11호서식]
출국금지결정 등 이의신청서
접수번호		접수일			처리기간	15일
신청인	성 명
생년월일	성 별 [ ] 남 [ ] 여
주소 (전화번호: )
년 월 일 출국금지(출국금지기간 연장)결정에 대하여 이의가 있으므로 「출입국관리법」 제4조의5제1항에 따라 붙임과 같이 소명자료를 첨부하여 이의신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
법무부장관	귀하
첨부서류	소명자료	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	신청인에게 통지
신청인		처 리 기 관 (법무부)		처 리 기 관 (법무부)		처 리 기 관 (법무부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]