채용신체검사의료기관지정 번호 :

채용신체검사서 제 호	사 진 (3㎝× 4㎝)
성 명 Name		생년월일 Date of Birth
근무처 Employment Place		전화번호 Phone Number
2
검 사 내 용
신 장	㎝	체 중	㎏
흉 위	㎝	혈 압
(교정)시력	좌 : ( )	색 신 (색 각)		(교정)청력	좌 : ( )
우 : ( )	우 : ( )
안 질 환		이비인후질환
치 아		호 흡 기 질 환
간 질 환		신 경 질 환
소 화 기 질 환		피 부 질 환
순 환 기 질 환		정 신 질 환
비 뇨 기 질 환		혈청검사(매독)
흉부X선 검사
마 약 검 사
필로폰		코카인		아편		대마		기타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (인)
검 사 결 과 합 격 여 부	□ 합 격 □ 불 합 격 □ 판 정 보 류	불합격 또는 합격 사유
판정보류 사유 및 정밀검사 필요 여부	＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)