채용신체검사의료기관 지정신청서											수수료
											없음
기관명(대표자)		사업자등록번호		연락처(담당부서)
				담당자
				사무실
				휴대폰
				E-Mail
소재지 주소
진단시약 및 검사장비 등 보유현황		검사항목별 진단시약명						검사장비
		필로폰 :
		코카인 :
		아편 :
		대마 :
		기타 :
수탁기관 현황(위탁검사기관만 기재)
명칭		사업자등록번호			소재지				연락처
「법무부고시 제2017-116호」에 정한 지정요건 및 의무 등을 준수하며 성실하게 채용신체검사서를 발행하고자 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(의료기관 대표자) 직인(인감) 법무부장관 귀하
접수사항			담당			과장	소장
접수일시							可			否
접수번호