출입국관리업무 수행을 위한 전담직원 지정 신청서
유치기관	유치기관명	등록번호	등록일자
대표자	성 명	주민등록번호	연락처
전담직원	성 명	주민등록번호	재직기간
상기 유치기관의 대표 는(은) 외국인환자 유치를 위한 사증발급인정서 신청 및 체류기간 연장 등 출입국업무 전반에 대한 위임을 위해 위 을(를) 전담직원으로 지정해 주실 것을 신청합니다. 20 . . . 대표 (인)서명