외국국적포기확인서발급신청서										접 수 번 호
성 명	한국명				(한자)					성 별	남( )
	외국명										여( )
생 년 월 일	년 월 일			출생지						외 국 국 적
본 적										호 주
주 소										전 화 번 호	( ) - - -
대한민국 국적취득일		년 월 일					취득 원인		□ 국적회복 □ 수반취득 □ 국적취득신고 □ 귀화 □ 출생 □ 기타( )
외국국적포기일		년 월 일
국적법 시행령 제13조 제2항의 규정에 따라 관계서류를 확인한 후 외국국적포기확인서를 발급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (인)