■ 국적법 시행규칙 [별지 제12호서식]

사실증명서 발급 신청서

※ 어두운 난은 적지 마시고 [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

신청 본인

성명

주민등록(또는 외국인등록/국내거소신고)번호

전화번호

주소

증명종류

[  ]국적취득 사실증명 (  )통    [  ]국적상실 사실증명 (  )통

[  ]국적선택 사실증명 (  )통    [  ]국적이탈 사실증명 (  )통    [  ]국적보유신고 사실증명 (  )통

용  도

제출처

「국적법 시행규칙」 제17조에 따라 위와 같이 사실증명서 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청 본인

(서명 또는 인)

본인의 법정대리인

(해당자에 한함)

(서명 또는 인)

본인으로부터 위임받은 사람

(해당자에 한함)

(서명 또는 인)

○○출입국관리사무소/출장소장 귀하

위  임  장

위임받은 사람

성명

주민등록(또는 외국인등록/국내거소신고)번호

주소

위 사람에게 위와 같은 사실증명서 발급의 신청을 위임합니다.

년          월          일장

신청 본인

(위임한 사람)

(서명 또는 인)

첨부서류

1. 본인 및 대리인의 신분증 사본(대리인의 신분증 사본은 대신 신청하는 경우에 한함)

2. 위임장 등 대리관계 또는 본인과의 관계를 증명하는 서류(대신 신청하는 경우에 한함)

수수료

1통당 2천원

처리절차

신청서 제출	□	접수	□	발급
신청자		사무소장(출장소장)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]