■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제118호서식] <개정 2018. 5. 15.>
보호일시해제청구서 APPLICATION FOR PERMISSION OF TEMPORARY RELEASE
접수번호 Receipt No		접수일 Receipt Date			처리기간 Processing Period	즉시 Immediately
피보호자 Detainee	1. 성명 성별 Name in Full Sex
2. 생년월일 3. 국적 Date of Birth Nationality
4. 대한민국내 주소 Address in Korea
5. 직업 Occupation
보호명령서 Detention Order	명령서발부일자 Date of Issue		명령서번호 No. of the Order
청구사유 Reason for Application
붙임서류 Documents Attached
위 사람에 대한 보호일시해제를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. I hereby apply for permission of temporary release of the above- mentioned person.
신청인 Applicant	국적 Nationality 성명 Name in Full 생년월일 Date of birth 주소 Address in Korea 관계 Relationship
년 Year 월 Month 일 Day 신청인 서명 Signature of applicant ○○출입국ㆍ외국인청장/사무소장 귀하 출장소 To: Chief, ○○ Immigration Office
공용란 For official
비고 Remarks	처리과		결재	가ㆍ부
담당자
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]