방문취업(H-2)자격자용

건강진단의료기관지정 번호 :

건강진단서 제 호	사 진 (3㎝× 4㎝)
성 명 Name		생년월일 Date of Birth
한국 내 주소 Adress in Korea		전화번호 Phone Number
2
검 사 내 용
신 장	㎝	체 중	㎏	혈 압
(교정)시력	좌 : ( )	색 신 (색 각)		(교정)청력	좌 : ( )
우 : ( )	우 : ( )
결핵		정신질환
매 독		간염(HBs Ag)
마약검사
필로폰		코카인		아편		대마		기타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (인)
검 사 결 과	□ 양호 □ 불량
불량 소견 시 사유
피검진자 체류에 대한 의견
정밀검사 필요 여부	＊필요시 소견서 별도 첨부
상기 피검진자의 건강상태에 대해 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)