진  술  서

【아래 기재내용과 관련하여 충실하게 작성하여 주시기 바랍니다. 진술내용이 부실할 경우에는 보정요구를 받으실 수 있으며, 경우에 따라서는 처리시간 내지 처리결과에도 영향을 미칠 수 있음을 알려드립니다.】

□ 외국국적을 취득하게 된 경위(출생, 유학, 혼인, 이민 등 취득과정을 상세히 기술)

□ 외국국적을 취득한 후 외국에서의 생활과정(외국거주 친척유무 및 직업 등 활동사항 구체적 기재)

□ 한국국적을 회복하려는 사유(해외생활 부적응, 가족 및 노후, 건강, 사업, 교육문제 등 구체적으로 기술)

□ 국적회복 후 생활계획(거주 및 생계유지 수단, 향후 관심분야 및 활동계획 등을 상세히 기술 등)

□ 과거에 국적회복 허가를 받았으나, 6개월내에 원국적 미포기로 한국국적이 자동상실되어 재차 국적회복을 신청하게 된 그 경위 및 사유(해당자만 기재)

□ 국적법상 국적회복 불허사유에 해당되는 아래 각호 내용에 대한 본인의 입장을 개별적으로 소명 (해당사항 없을 경우는 해당사항 없음으로 명기)

1. 국가 또는 사회에 위해를 끼친 사실이 있는지 여부

2. 품행단정 여부

○ 한국국적 보유당시 실정법 위반여부 및 이에 대한 본인의 입장

○ 외국국적을 취득한 후, 한국법과 해당국가의 법 위반여부 및 이에        대한 본인의 입장

3. 병역기피 목적으로 대한민국의 국적을 상실하였거나 이탈하였는지 여부

(병역관계 자세히 기재 요망)

본인은 위 진술내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 만일 진술내용이 허위인 것으로 밝혀질 경우에는 국적회복불허 뿐만 아니라 국적취소나 형사상 조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다.

2007.        .        .

진술인                  (서명)