국적신청 취하서

신청자 인적사항	※ 인적사항, 철회사유 및 서명은 반드시 자필기재요
성 명 :
생년월일(외국인등록번호)		성 별	국적(國籍)
		□ 남 □ 여
주 소 :
(☎ - - ) (Mobile - - )

취 하 사 유
본인은 아래와 같은 사유로 (□귀화/□국적회복)신청을 취하하고자 합니다. 첨부 : 200 . . . 성 명 (인)
확인자(담당공무원) 성명 : (서명)

법무부장관  귀하