■ 국적법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 5. 15.>

※ 이 확인서는 정부민원포털(www.minwon.go.kr)에서

무료로 발급받을 수 있습니다.

외국국적 포기확인서

발급번호

발급일

신청인

성명(한글)

(한자)

성별

[  ] 남

[  ] 여

사  진

3.5㎝×4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

성명(외국명)

생년월일

외국 국적

출생지

전화번호

주소

등록기준지

대한민국 국적취득일

년                 월                 일

대한민국

국적취득

원인

[  ]출생     [  ]국적 취득 신고     [  ]귀화     [  ]국적회복     [  ]수반취득

[  ]기타(                                                    )

외국 국적 포기일

년                 월              일

외국인등록번호(또는 국내거소신고번호)

외국인등록증(또는 국내거소신고증) 반납 여부

[  ]반납     [  ]미반납

위 사람은 「국적법 시행령」 제11조제1항 등에 따라 외국 국적을 포기하였음을 확인합니다.

년          월          일

발급 담당자

전화번호

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

첨부서류

없음

수수료

1통당 2천원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]