■ 국적법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2018. 5. 15.>

[  ]국적상실

[  ]국적선택

[  ]국적보유신고

[  ]국적이탈

사실증명서

발급번호

발급일

대상자

성명(한국명)                            (외국명)

성별

외국인등록(거소)번호

생년월일

국적

등록기준지

증명내용

구분

[  ]국적상실   [  ]국적보유신고    [  ]국적선택    [  ]국적이탈

해당 일자

년         월         일

위 사람은 위에 표시된 사실이 있었음을 「국적법 시행규칙」 제17조에 따라 증명합니다.

년          월          일

발급 담당자

전화번호

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]