■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2024. 1. 10.>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
사업장 변경 신청기간 연장신청서
※ 뒤쪽의 유의사항, 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	15일
①성명(영어)	성별 [ ]남 [ ]여
국적	외국인등록번호
입국일
체류자격	체류자격 만료일
②연락처	한국 내 주소
한국 내 전화번호	전자우편
휴대전화번호	가입 보험 [ ]상해보험 [ ]귀국비용보험
연장 사유	[ ]업무상 재해	[ ]질병
[ ]임신	[ ]출산
[ ]기타(사유: )
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제25조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위에 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 여권 사본(「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 2. 병원 진단서 등 업무상 재해, 질병, 임신, 출산 등의 사유를 증명할 수 있는 서류 또는 그 밖의 경우 연장이 불가피함을 증명할 수 있는 자료	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유의사항
신청 후 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지 바랍니다.
작성방법
1. ①란의 영어 성명은 여권 또는 외국인등록증에 적힌 것과 동일하게 적어야 합니다. 2. ②란의 연락처는 중요한 사항이므로 반드시 연락 가능한 전화번호를 적기 바랍니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신청서 작성			(제출)		▶	접수
	▲						(지방고용노동관서)
							▼
							확인ㆍ검토
							(지방고용노동관서)
							▼
		(결과 통지)					전산입력
							(지방고용노동관서)