[별지 제11호서식] <개정 2024. 1. 10.>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
특례고용외국인근로자(외국국적동포) 근로개시 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청장(지청장)	과장	팀장	담당
주된 사업장 (사업주)	고용보험사업장 관리번호	사업자등록번호
사업장명	대표자
특례 고용 사업장	고용보험사업장 관리번호	①사업자등록번호(주민등록번호)
②사업장명	③대표자
소재지 주소	연락처	전화번호
휴대전화번호
팩스번호
전자우편(이메일)
신고대상 외국인 근로자 인적사항	일련번호	⑴	⑵	⑶
성명(영어)
외국인등록번호
여권번호
입국일
근로계약기간
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 표준근로계약서 사본 2. 외국인등록증 사본 또는 여권 사본	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 2. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제4호에 따라 500만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 「외국인근로자 고용 등에 관한 법률」의 적용을 받는 외국인근로자는 2021년 1월 1일부터 사업 또는 사업장 규모(상시 사용하는 근로자 수)에 따라 다음 각목과 같이 단계적으로 고용보험을 적용받게 되므로 해당 사업주는 해당 외국인근로자의 근로계약 효력 발생일이 속한 달의 다음 달 15일까지 고용보험 피보험 자격취득을 신고(「고용보험법 시행규칙」 별지 제5호서식)해야 합니다. 다만, 해당 외국인근로자가 실업급여 및 육아휴직급여 적용을 받기 위해서는 사업주와 근로자의 합의에 따라 별도로 외국인 고용보험 가입 신청(「고용보험법 시행규칙」 별지 제1호서식)을 해야 합니다. 가. 상시 30명 이상의 근로자를 사용하는 사업 또는 사업장: 2021년 1월 1일부터 적용 나. 상시 10명 이상 30명 미만의 근로자를 사용하는 사업 또는 사업장: 2022년 1월 1일부터 적용 다. 상시 10명 미만의 근로자를 사용하는 사업 또는 사업장: 2023년 1월 1일부터 적용 4. 주된 사업장(사업주)란은 해당 사항이 없는 경우 적지 않아도 됩니다. 5. 특례 고용사업장란의 소재지, 연락처 등은 이미 발급받은 특례고용가능확인서 내용과 같은 경우는 적지 않아도 됩니다. 6. 가사 사용인은 ①란의 사업자등록번호에는 세대주의 주민등록번호를, ②란의 사업장명과 ③란의 대표자는 세대주의 성명을 적기 바랍니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)			▶	접수
								(지방고용노동관서)
								▼
								확인ㆍ검토
								(지방고용노동관서)
								▼
								전산입력
								(지방고용노동관서)